La Enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune en
donde los linfocitos que normalmente protegen al cuerpo de patógenos y agentes
extraños, comienza a lesionar y destruir los tejidos del cuerpo. Dos de los
tejidos más afectados por esta enfermedad son el tejido de la glándula tiroidea
y los tejidos que rodean el globo ocular.
La glándula tiroidea, al ser atacada por los linfocitos,
responde incrementando su producción de las hormonas tiroideas. Como resultado
el paciente presenta signos y síntomas de hipertiroidismo.
Cuando los linfocitos lesionan el tejido periocular generan
congestión asociada a respuesta inmune inflamatoria acompañado al cuadro
marginal: y como manifestaciones clínicas encontramos eritema (enrojecimiento),
dolor, edema y pérdida de la función. El edema tiene como consecuencia una
protrusión anormal de los ojos llamado exoftalmos. Esto produce una resequedad
e irritación en e los ojos. Además los músculos extraoculares se tensan y
pierden su capacidad para estirarse.
En fases avanzadas de la enfermedad, esta tensión hace que
los ojos no se puedan mover con normalidad causando una diplopía o doble
visión. En algunos casos si la congestión progresa ocasionando aumento de
presión en la órbita. Esto puede presionar las venas que drenan a la orbita
causando una congestión y estasis del flujo sanguíneo. Si la congestión
progresa a un grado muy severo, el nervio óptico se llega a comprimir lo que
causa una disminución del campo visual.
Tratamiento:
En la fase
inflamatoria la enfermedad se trata con fármacos como gotas líquidas
lubricantes y antinflamatorios tipo esteroides. Normalmente el tratamiento
quirúrgico se emplea en la fase post inflamatoria. Este tratamiento quirúrgico
esta compuesto de cuatro pasos y cada paso es una cirugía. Sin embargo siempre
se trata de reducir el número total de cirugías.
Primer paso: descompresión de la órbita.
Esta cirugía consiste en la extracción de hueso, como la
pared lateral profunda, la pared medial de la órbita y el suelo de la órbita, y
grasa que se localiza detrás del ojo, lo que permite su desplazamiento hacia
atrás de la órbita.
Como resultado se minimiza la exposición del globo ocular al
aire, mejora la capacidad de cerrar los párpados sobre la superficie ocular,
reduce la presión y restauración del nervio óptico. Cabe mencionar que esta
cirugía puede ser útil tratamiento para tratar la diplopía.
Desafortunadamente la
descompresión orbitaria puede tener como complicaciones el empeoramiento de la
diplopía, reducción de la sensibilidad, sinusitis, infección y cicatrización.
Sin embargo la diplopía se puede solucionar con cirugía en los músculos
extraoculares dos o cuatro meses después de la descompresión orbitaria y las
otras complicaciones son muy raras.
Segundo Paso: cirugía del músculo extraocular
En esta cirugía se busca la corrección de la diplopía. Sin
embargo, esta finalidad es realista puesto que la eliminación al cien por
ciento de la visión doble no es siempre posible. La técnica consiste en el
cambio de posición del músculo alrededor del globo ocular por medio de
incisiones escondidas y cirugía motora.
En ciertos casos se puede realizar cirugía de suturas
ajustables, la cual consiste en que el nudo que fija el músculo al ojo puede
ajustarse al despertar el paciente después de la anestesia, aumentando el grado
de éxito y precisión de la cirugía.
La desventaja de este procedimiento es que del 5% al 10% de
los casos requieren más de una cirugía para obtener un alineamiento
satisfactorio de los ojos. A pesar de todos los esfuerzos, uno de cada cien
casos la cirugía no es capaz de regresarle al paciente la monovisión original.
Tercer Paso: reposicionamiento palpebral
Esta cirugía tiene la finalidad de mejorar la apariencia de
parpado. Esto es por que la Enfermedad de Graves causa una apertura
involuntaria en los párpados lo que conlleva a una apariencia asimétrica con
desfiguración o su caída (Blefaroptosis).
La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia local y
de manera ambulatoria. Los músculos y tendones oculares que están en estado de
tensión se modifican para que los párpados regresen a si posición normal.
En ciertos casos, sobretodo en el párpado inferior, se
requiere la adición de tejido del propio cuerpo o de materiales artificiales
para reforzar la liberación de los tejidos tensos. Al liberar la tensión de los
tendones, los tejidos se vuelven a expandir correctamente
Una desventaja
postoperatoria es que hay una tendencia natural de que los tejidos se vuelvan a
tensar. En este caso se necesita sobrecorregir y anticipar cierto acortamiento
postoperatorio. Sin embargo en 80% de os caso la cirugía es predecible. Por lo
tanto solo el 20% de los pacientes necesitan un reajuste.
Cuarto paso: contorneado y tratamiento facial del
envejecimiento prematuro
Esta cirugía se realiza el reposicionamiento de los tejidos
blandos. La inflamación e hinchazón que ocurre por la Enfermedad de Grave causa
un envejecimiento de los tejidos perioculares por la pérdida de elasticidad que
este deja.
La hinchazón permanente se soluciona por medio de cirugías
moldeadoras como la blefaroplastia o el lifting facial. Además la perdida de
elasticidad se puede trata con láser o inyecciones de grasa o colágeno.
Antes: Después:
Fig. 1 Fig.2
Bibliografía
(1) Gonzalez-Candial M. Oftalmopatía Tiroidea. Enfermedad de Graves. 2013; Available at: http://candialoculoplastica.com/116-exoftalmos.html. Accessed 10/30, 2013.
Imágenes
(1) y (2) Gonzalez-Candial M. Oftalmopatía Tiroidea. Enfermedad de Graves. 2013; Available at: http://candialoculoplastica.com/116-exoftalmos.html. Accessed 10/30, 2013.
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